A
finales
de
los
años
50,
Sir
James
Black
revolucionó
la
terapia
cardiovascular
con
su
nuevo
tratamiento:
los
betabloqueantes.
Una
medicación
que
ha
sido
el
pilar
inamovible
en
la
medicina
actual
para
los
pacientes
con
un
infarto
agudo
de
miocardio
en
su
historial.
Pero
ahora,
una
serie
de
estudios
han
llegado
para
cambiar
la
idea
que
teníamos
sobre
la
administración
de
este
tratamiento.
Un
grupo
de
pacientes
más
afecto.
Los
estudios
publicados
en
las
más
prestigiosas
revistas
médicas,
como
por
ejemplo
The
New
England,
llegan
para
dibujar
un
panorama
mucho
más
complejo
y
personalizado
de
la
administración
del
tratamiento.
Y
ha
llegado
a
tal
punto
que
sugiere
que
para
algunas
personas
con
un
perfil
clínico
muy
concreto,
y
sobre
todo
en
mujeres,
podría
no
ser
necesaria
su
administración.
Por
qué
se
toman
los
betabloqueantes.
Para
entender
la
magnitud
de
este
cambio,
hay
que
viajar
en
el
tiempo.
Los
estudios
que
cimentaron
el
uso
de
betabloqueantes
se
realizaron
en
los
años
80,
una
era
muy
diferente
para
la
cardiología.
En
aquel
entonces,
un
infarto
se
trataba
de
forma
mucho
menos
agresiva.
No
existían
las
angioplastias
urgentes
con
stents
para
abrir
las
arterias
obstruidas,
ni
el
uso
generalizado
de
estatinas
de
alta
potencia
o
terapias
antiplaquetarias
duales.
En
ese
contexto,
los
betabloqueantes
demostraron
reducir
la
mortalidad
en
un
impresionante
23%.
Una
pregunta
en
el
aire.
Hoy,
el
tratamiento
estándar
de
un
infarto
es
radicalmente
distinto
y
mucho
más
eficaz.
La
pregunta
que
flotaba
en
el
aire
desde
hace
años
era:
en
esta
nueva
era,
¿siguen
siendo
los
betabloqueantes
universalmente
necesarios,
especialmente
para
aquellos
pacientes
cuyo
corazón
no
ha
quedado
gravemente
dañado?
Un
concepto
que
es
clave.
Para
entender
el
gran
avance
que
se
ha
hecho
hay
que
saber
lo
que
es
la
fracción
de
eyección
del
ventrículo
izquierdo
(FEVI).
Se
puede
pensar
como
el «porcentaje
de
potencia»
que
tiene
el
corazón
para
expulsar
la
sangre
desde
el
ventrículo
izquierdo
hacia
la
aorta
y
por
ente
hacia
los
vasos
coronarios
del
corazón.
De
esta
manera,
hay
dos
escenarios
ahora
mismo
encima
de
la
mesa:
-
Paciente
con
una
FEVI
reducida
(≤40%):
el
corazón
ha
quedado
debilitado.
En
este
grupo,
nadie
duda
del
beneficio
de
los
betabloqueantes
ya
que
la
evidencia
es
sólida. -
Paciente
con
una
FEVI
no
reducida
(>40%):
el
corazón
mantiene
una
buena
fuerza
de
bombeo
tras
el
infarto.
Es
aquí
donde
ha
surgido
el
gran
debate
en
torno
a
si
es
necesario
aplicar
o
no
betabloqueantes
para
que
tengan
un
efecto
beneficioso.
El
ensayo
REBOOT.
El
primer
gran
protagonista
de
esta
nueva
historia
es
el
ensayo
REBOOT,
un
estudio
masivo
realizado
en
España
e
Italia
con
más
de
8.500
pacientes.
Todos
los
participantes
habían
sufrido
un
infarto
agudo
de
miocardio,
pero
contaban
con
una
FEVI
superior
al
40%.
La
mitad
de
estos
recibió
betabloqueantes
y
la
otra
mitad
no.
Tras
un
seguimiento
de
3.7
años,
los
resultados
fueron
contundentes:
no
hubo
una
diferencia
estadísticamente
significativa
entre
los
dos
grupos
de
estudio.
El
grupo
con
betabloqueantes
tuvo
una
tasa
de
eventos
de
22,5
por
1000
pacientes-año,
frente
a
21,7
en
el
grupo
sin
ellos.
Estadísticamente,
un
empate
técnico.
Efecto
de
betabloqueantes
en
mujeres.
El
análisis
REBOOT
por
sexo,
que
incluyó
a
1.627
mujeres,
reveló
una
interacción
significativa.
En
hombres,
los
betabloqueantes
no
mostraron
ni
beneficio
ni
perjuicio.
La
tasa
de
eventos
fue
prácticamente
idéntica,
con
o
sin
tratamiento.
En
mujeres,
el
resultado
fue
radicalmente
distinto.
Aquellas
que
tomaron
betabloqueantes
tuvieron
un
riesgo
relativo
un
45%
mayor
de
sufrir
el
evento
combinado
principal
con
las
que
no
los
tomaron.
Concentrado
en
dos
grupos.
Este
exceso
de
riesgo
en
mujeres
fue
impulsado
principalmente
por
un
aumento
de
la
mortalidad
por
cualquier
causa.
El
estudio
descubrió
además
que
este
potencial
daño
se
concentraba
en
dos
subgrupos:
mujeres
con
FEVI
preservada
(≥50%)
y
mujeres
que
recibían
dosis
más
altas
de
betabloqueantes.
Los
investigadores
sugieren
que
podría
haber
razones
farmacocinéticas
detrás
de
esto.
A
dosis
equivalentes,
las
mujeres
tienden
a
alcanzar
concentraciones
más
altas
del
fármaco
en
sangre
debido
a
diferencias
fisiológicas
como
menor
peso
corporal
y
diferente
metabolismo.
Esto
podría
llevar
a
efectos
adversos
no
vistos
en
hombres
con
las
mismas
dosis.
Aunque
es
algo
sobre
lo
que
se
tendrá
que
seguir
profundizando.
Estudios
que
son
opuestos.
La
gracia
de
la
ciencia
es
que
se
pueden
encontrar
resultados
opuestos
sobre
un
mismo
tema.
Y
justo
cuando
el
resultado
de
REBOOT
parecía
sentenciar
el
debate,
se
publicaron
los
resultados
de
los
ensayos
gemelos
BETAMI
y
DANBLOCK
realizados
en
Noruega
y
Dinamarca
con
casi
5.600
participantes.
Con
un
diseño
similar
(pacientes
con
IAM
y
FEVI
≥40%)
sus
conclusiones
fueron
diferentes.
En
este
caso,
el
tratamiento
con
betabloqueantes
sí
demostró
un
beneficio,
reduciendo
el
riesgo
del
objetivo
primario
(un
combinado
de
muerte,
eventos
cardiovasculares
mayores,
revascularización
no
planificada,
ictus…).
La
incidencia
fue
del
14,2%
en
el
grupo
con
betabloqueantes
frente
al
16,3%
en
el
grupo
control.
Al
desglosar
los
datos,
el
principal
motor
de
este
beneficio
fue
una
reducción
significativa
en
la
incidencia
de
un
nuevo
infarto
de
miocardio:
5%
vs
6,7%.
Curiosamente,
y
en
contraposición
directa
con
los
hallazgos
de
REBOOT,
su
análisis
por
subgrupos
mostró
que
el
beneficio
parecía
ser
más
pronunciado
en
las
mujeres.
Un
metaanálisis
para
encontrar
el
punto
medio.
Tenemos
dos
estudios
masivos,
bien
diseñados
y
con
resultados
opuestos.
¿Cómo
resolvemos
esta
aparente
contradicción?
Para
ello
usamos
la
herramienta
más
poderosa
de
la
evidencia
científica:
un
metaanálisis
de
datos
de
pacientes
individuales.
Un
equipo
internacional,
liderado
por
los
propios
investigadores
de
los
ensayos
anteriores,
decidió
aunar
fuerzas.
Combinaron
los
datos
de
los
pacientes
de
REBOOT,
BETAMI,
DANBLOCK
y
un
cuarto
estudio
más
pequeño
(CAPITAL-RCT)
para
centrarse
en
un
grupo
muy
específico:
aquellos
con
FEVI
ligeramente
reducidos
(entre
40%
y
49%).
Este
es
el «área
gris»,
pacientes
que
no
tienen
el
corazón
gravemente
dañado,
pero
tampoco
completamente
normal.
Un
resultado
sorprendente.
Al
analizar
a
los
1.885
pacientes
que
encajaban
en
este
perfil,
la
conclusión
fue
clara:
en
este
subgrupo,
los
betabloqueantes
sí
son
beneficiosos.
Se
vio
una
reducción
del
25%
en
el
riesgo
de
volver
a
tener
un
infarto,
insuficiencia
cardiaca
o
morir.
Además,
el
hazard
ratio
(una
medida
de
riesgo)
fue
de
0,75,
lo
que
indica
un
efecto
protector
claro
y
estadísticamente
significativo.
Los
betabloqueantes
siguen
funcionando.
Pese
a
la
idea
que
se
puede
infundir
de
que
los
betabloqueantes
no
sirven
para
nada,
la
realidad
es
que
hay
varios
puntos
que
pueden
servir
de
conclusión
de
estos
estudios:
-
Si
la
FEVI
es
reducida
(≤40%),
el
corazón
está
débil
y
los
betabloqueantes
siguen
siendo
absolutamente
cruciales.
Aquí
no
hay
dudas. -
Si
la
FEVI
es
ligeramente
reducida
(40-49%):
El
corazón
está
en
una
zona
intermedia.
El
nuevo
metaanálisis
demuestra
de
forma
robusta
que
este
grupo
se
beneficia
claramente
del
tratamiento
con
betabloqueantes. -
Si
la
FEVI
es
preservada
(≥50%):
El
corazón
bombea
con
fuerza.
Aquí
es
donde
la
evidencia
sugiere
que
los
betabloqueantes
probablemente
no
aportan
ningún
beneficio
significativo.
El
ensayo
REBOOT,
el
más
grande
hasta
la
fecha,
no
encontró
ninguna
ventaja
en
este
grupo
mayoritario -
Si
eres
mujer
con
FEVI
preservada:
Hay
que
ser
especialmente
cautelosos.
El
estudio
REBOOT
ha
encendido
una
luz
de
alarma
sobre
un
posible
aumento
del
riesgo,
lo
que
podría
llevar
a
los
médicos
a
reconsiderar
dosis
o
incluso
la
necesidad
del
tratamiento
en
este
perfil
de
paciente
Los
cardiólogos
han
reaccionado.
Felipe
Díez
del
Hoyo,
cardiólogo
intervencionista,
comentó
estos
resultados
en
su
cuenta
de
X
destacando
el
nivel
científico
que
hay
ahora
mismo
en
España.
Bajo
su
punto
de
vista,
y
viendo
los
resultados,
cree
que
con
FEVI
>50%
y
una
revascularización
completa
tras
el
infarto
los
betabloqueantes
no
aportan
beneficio.
No
significa
que
haya
que
dejar
el
tratamiento.
Lógicamente,
estos
estudios
marcan
un
precedente
a
estudiar
para
editar
las
guías
clínicas
en
el
tratamiento
farmacológico
posterior
a
un
IAM.
Pero
esto
no
significa
que
los
pacientes
deben
suspender
sus
tratamientos
tras
ver
estas
publicaciones,
sino
siempre
consultar
a
los
profesionales
médicos
que
pautarán
siempre
el
mejor
tratamiento
basado
en
la
evidencia
científica
más
sólida.
Imágenes
|
Ali
Hajiluyi
Towfiqu
barbhuiya
En
Xataka
|
No
es
la
velocidad
al
recordar
palabras,
es
la
velocidad
a
la
que
hablamos:
la
nueva
pista
sobre
la
demencia
